Pese a que desde el primer tratamiento hasta la actualidad se han tratado más de 230.000 pacientes con protones, esta modalidad de tratamiento es relativamente nueva.
El número de centros que ofrecen este tipo de terapia es aun escaso y su distribución está concentrada fundamentalmente en países del centro de Europa, Estados Unidos y Japón.
La República Argentina está construyendo un Centro de Protonterapia en las inmediaciones del Hospital Roffo, se estima se encontrará operativo en el año 2023.
Las ventajas de la protonterapia sobre la radioterapia convencional con fotones o electrones se basan en las propiedades balísticas de los protones, ya que permiten reducir de forma significativa las dosis indeseables a los tejidos sanos. Esta ventaja es alineada con el mandamiento fundamental del uso de las radiaciones ionizantes, denominado principio ALARA: as low as reasonably achievable.
En el caso de los fotones y los electrones, la deposición energética presenta un máximo a una profundidad relativamente pequeña, disminuyendo suavemente a continuación, los haces de protones ceden la mayor parte de su energía al final de su recorrido.
El alcance de los protones puede fijarse con precisión, modificando adecuadamente la energía con la que inciden en el cuerpo irradiado, es posible situar la distancia a la que la dosis es máxima, justo donde se encuentra el tumor que se pretende tratar.
Esta característica de los haces de protones implica una doble ventaja, la disminución importante de la toxicidad (efectos secundarios) y de la inducción de tumores secundarios radio-inducidos.
Es una propiedad de especial utilidad en el tratamiento de tumores pediátricos o de aquellos que se encuentran en la proximidad de órganos de riesgo.
En aquellos casos en los que la Radioterapia convencional no permita la liberación de la dosis necesaria para alcanzar el control de la enfermedad, porque la toxicidad previsible fuese inaceptable, la protonterapia permitiría escalar la dosis en tratamientos que serían potencialmente más efectivos para el control de la enfermedad, dando lugar a una mejora de la supervivencia sin incrementar los efectos secundarios.
Las características dosimétricas de los haces de protones que acabamos de describir son compartidas también por los haces de iones más pesados, como el 12C, englobándose todos estos tratamientos en la denominada¨Hadronterapia¨.
Sin embargo, las instalaciones que utilizan este último tipo de iones como herramienta terapéutica son mucho más complejas desde un punto de vista técnico y mucho menos asequibles desde el punto de vista económico.
Indicaciones del tratamiento con protones:
Actualmente existe suficiente evidencia de que las ventajas dosimétricas de los protones se traducen en un claro beneficio clínico para pacientes bien seleccionados.
Recientemente, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) ha llevado a cabo una revisión de las indicaciones de la protonterapia, optando por seguir las recomendaciones de la American Society for Therapeutic Radiation Oncology (ASTRO), publicadas en 2017.
Indicaciones. El uso de la protonterapia está especialmente indicado en los siguientes casos:
- Cuando aporte un beneficio claro adicional, en términos de protección de tejido sano peritumoral, frente al tratamiento convencional. Estas situaciones pueden encontrarse cuando algún órgano crítico se encuentre muy próximo al volumen tumoral y resulte fundamental no sobrepasar la dosis de tolerancia del órgano de riesgo.
- Cuando el volumen de tratamiento sea amplio y no se puedan evitar, mediante el tratamiento convencional, zonas de alta dosis dentro del volumen tratado que conduzcan a una toxicidad severa aguda o crónica.
- Cuando en un tratamiento convencional se superen las tolerancias de los tejidos sanos, no necesariamente vecinos al tumor.
- Cuando pudiera resultar comprometida la tolerancia de los tejidos sanos que rodean, o se encuentran próximos, a zonas que hayan sido irradiadas en tratamientos radioterápicos previos.
Limitaciones:
Es fundamental no perder la perspectiva de que el tratamiento con protones es más complejo que el que se lleva a cabo con fotones, inclusive si éste emplea técnicas avanzadas.
Así, aún cuando se cumpla alguno de los cuatro supuestos mencionados anteriormente, debe valorarse adecuadamente la relación riesgo/beneficio atendiendo a las siguientes condiciones:
- Disponibilidad del paciente para recibir el tratamiento, teniendo en cuenta la necesidad de reproducción diaria del mismo.
- Posibilidad de definir, de manera adecuada y precisa, el volumen tumoral y los órganos de riesgo.
- Acceso al equipamiento adicional adecuado que permita, por ejemplo, el control de la movilidad de órganos, cuando esto sea un factor relevante.
- Concurso de personal suficientemente adiestrado en todos los estamentos implicados (médicos, físicos, dosimetristas, técnicos, enfermeros, etc.)
- Existencia de un protocolo de control de calidad y de los procedimientos de seguridad del paciente adecuados.
La SEOR hace una observación a un hecho recurrente en radioterapia y es que el desarrollo tecnológico es siempre más rápido que la realización de ensayos clínicos con alto nivel de evidencia, por lo que, dadas las ventajas dosimétricas incuestionables de los protones frente a los tratamientos convencionales, deben priorizarse aquellos casos en los que haya mayor beneficio clínico, fundamentalmente pacientes jóvenes y/o con tasas de supervivencia altas.
Atendiendo a todas las consideraciones mencionadas anteriormente, la SEOR establece las siguientes indicaciones prioritarias para el tratamiento con protones:
- Tumores oculares, incluyendo melanomas oculares.
- Tumores próximos o en la base del cráneo, incluyendo cordomas y condrosarcomas.
- Tumores primarios u oligometastásicos espinales o para-espinales, donde la dosis de tolerancia del cordón medular pueda ser sobrepasada con el tratamiento convencional o en los casos en los que el cordón medular haya sido previamente irradiado.
- Tumores en población pediátrica, fundamentalmente los localizados en Sistema Nervioso Central y/o próximos a órganos de riesgo (médula, corazón, pulmones).
- Pacientes con síndromes genéticos con riesgo elevado de toxicidad.
- Re-irradiación en casos seleccionados.
ES 
EN