El virus SARS-CoV-2 es el responsable del síndrome de dificultad respiratoria aguda, y otras manifestaciones incluyen síntomas gastrointestinales, como diarrea y vómitos, y síntomas cardíacos, como palpitaciones y dolor de pecho.
Se define a la oxigenoterapia hiperbárica (OHB) como el procedimiento mediante el cual un individuo respira oxígeno puro dentro de un recinto cerrado a una mayor presión que la atmosférica (1,4 atmósfera absoluta [ATA] hasta 2,8 ATA).
Este procedimiento se utiliza en todo el mundo para la cicatrización de heridas, efectos tardíos de la radioterapia, fascitis necrotizante, colgajos comprometidos, intoxicación con monóxido de carbono, enfermedad por descompresión, etc.
En otras condiciones clínicas, el tratamiento con oxígeno hiperbárico reduce significativamente las citocinas inflamatorias (incluidas la interleucina 1beta, la interleucina , el factor de necrosis tumoral alfa) y el edema, presentes también en las virosis con compromiso pulmonar; estimula o mejora la respuesta inmunitaria contra los microorganismos; repara, en menor tiempo, las lesiones en los tejidos, etc.
La evidencia científica indica que los efectos antinflamatorios del oxígeno son amplios y sugieren resultados prometedores para reducir los efectos causados en el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Dadas las ventajas terapéuticas demostradas con la OHB para mejorar los signos y síntomas asociados a las virosis con compromiso pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda, se postuló que la aplicación de esta terapia a pacientes con COVID-19 permitiría tratar a una gran cantidad de ellos en la Sala General y evitar el ingreso en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y la asistencia mecánica respiratoria.
Materiales y Métodos
Es un estudio clínico retrospectivo poblacional con una muestra de conveniencia conformada por los casos con signos y síntomas compatibles con COVID-19 que requirieron internación y fueron asistidos en el Sanatorio San José de la Ciudad de Perico, Provincia de Jujuy, República Argentina, en el período correspondiente al pico epidemiológico provincial, desde finales de julio hasta septiembre del 2020.
Los pacientes seleccionados tenían más de 18 años, diagnóstico de COVID-19 (con prueba de reacción en cadena de la polimerasa o cuadro clínico e imágenes de diagnóstico compatibles con COVID-19) y compromiso respiratorio definido por una saturación de oxígeno <93%.
Se excluyó a pacientes con contraindicaciones a la OHB (embarazo, neumotórax no tratado, bullas, fibrosis pulmonar previa, bradicardia extrema, arritmias severas, temperatura >38ºC), aquellos que no completaron cinco sesiones de OHB y a los que tuvieron un puntaje NEWS2 <5.
Se determinó el grado de severidad de acuerdo con la clasificación propuesta por el NEWS2 (The National Early Warning Score, Royal College of Physicians, Reino Unido).
El NEWS2 resume seis parámetros fisiológicos (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, nivel de conciencia, temperatura corporal y dependencia de oxígeno suplementario).
A los fines de evidenciar la gravedad de los cuadros clínicos, se usó una modificación de la clasificación agrupándolos en tres categorías: moderados = NEWS2 5 y 6, graves = NEWS2 7 y 8 y críticos NEWS2 >9. Los pacientes leves con un NEWS2 <5 fueron tratados de forma ambulatoria.
Se utilizó una cámara multiplaza (HYPERCAM serie HY 2.0×6000) con capacidad para 10 pacientes, de un diámetro de 2000 mm, un largo de 5850 mm y un volumen total de 19 m3, con una presión de trabajo de hasta 3,0 ATA, que suministra oxígeno medicinal del 99,5%.
El tratamiento con OHB consistió en una sesión diaria, salvo en casos de una gran deuda de oxígeno (15 l/min o más) en los que se realizaron dos sesiones en un mismo día, en los dos primeros días del tratamiento. Las sesiones duraron 1 h y 15 min: 15 min para el proceso de compresión, 45 min a presión operativa (isopresión) y 15 min de descompresión.
La presión de tratamiento fue de 2,2 ATA (12 m). Las sesiones se realizaron al 50% de la capacidad de la cámara multiplaza (5 pacientes por sesión, con el fin de tener un mayor control sobre cada paciente durante la sesión y agilizar la logística de conexión de los mismos).
Se aplicó oxígeno hiperbárico con máscaras de flujo continuo y eliminación de los gases exhalados por válvula deversora (de alivio).
Este estudio incluyó a 100 pacientes con diagnóstico de COVID-19, que tuvieron, en total, 996 sesiones de OHB.
Según la clasificación del NEWS2 modificada, casi un 50% tenía un nivel grave al ingresar (47 pacientes), seguido de los casos críticos (36) y los moderados en una menor proporción (17). La edad de los pacientes que recibieron OHB osciló entre 24 y 92 años (promedio 58 años), el 65% eran hombres.
Tanto el promedio de sesiones como los días de internación tuvieron una relación directa con la gravedad clínica, a mayor gravedad se requirieron más sesiones (moderados 7, graves 10 y críticos 11) y más días de internación (moderados 10, graves 14 y críticos 16 días), estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p <0,05).
El análisis por la clasificación del NEWS2 demostró que la tasa de letalidad se incrementó proporcionalmente a la gravedad clínica (moderados 5,8%; graves 9,3% y críticos 16,6%).
En los pacientes que sobrevivieron, al margen del NEWS2 inicial, se observó una disminución de la frecuencia cardíaca, hasta valores inferiores a 80 lat./ min en pacientes críticos y graves, e inferiores a 70/ min en casos moderados hacia el final de la internación.
Los pacientes críticos que fallecieron tuvieron una frecuencia cardíaca inicial en torno a 85 lat./min, pero que terminó incrementándose hacia el final del tratamiento.
La frecuencia respiratoria en los pacientes que sobrevivieron presentó una tendencia decreciente en las primeras sesiones, se estabilizó y se mantuvo durante toda la internación, con resolución de la taquipnea.
La frecuencia respiratoria de los que fallecieron mostró una tendencia estable en torno a valores normales para los casos moderados y graves, en tanto que, en los casos críticos, se observó una tendencia creciente hacia el final del tratamiento.
En todos, mejoró la saturación de oxígeno con respecto a la situación inicial (moderados con saturaciones mínimas de ingreso del 82%, en graves del 66% y en críticos del 65%).
La saturación de oxígeno de los pacientes que sobrevivieron rondó el 94%, al igual que la de aquellos graves y críticos que luego fallecieron.
Este estudio es el único que reconoció pacientes con elevados puntajes NEWS2 y que, además, amplió los rangos establecidos por la normativa para el ingreso en la UTI.
Ningún paciente incluido requirió cuidados intensivos, todos fueron tratados en una Sala General con los fármacos convencionales y la adición de sesiones en la cámara hiperbárica.
Armstrong et al. publicaron un metanálisis que incluyó a pacientes de Asia, Europa y Norteamérica. Informaron una tasa de letalidad del 41,65% en pacientes que eran admitidos en la UTI; en tanto que, en Europa, la tasa de letalidad fue cercana al 50%.
En nuestra investigación, la tasa de letalidad fue del 11% en pacientes que, según los signos vitales medidos por el NEWS2, deberían haber recibido cuidados intensivos y fueron tratados en una Sala General.
La provincia de Jujuy cuenta con 100 respiradores en el sistema público y con la OHB se pudo tratar a la mayor cantidad de pacientes en una Sala General (60 pacientes por día) preservando las camas de la UTI y los recursos humanos (ambos escasos en nuestra provincia) para los pacientes descompensados.
La letalidad asociada a la comorbilidad más frecuente fue la insuficiencia renal crónica seguida de la hipertensión arterial; no se registraron muertes de pacientes con diabetes y afecciones respiratorias.
Conclusiones:
Se demostró que la OHB resulta útil como un procedimiento altamente eficiente, no invasivo y de bajo costo para el tratamiento de pacientes con COVID-19, pues reduce notablemente las complicaciones y la necesidad de derivación a la UTI.
La OHB evitó, en más del 90% de los casos, la posterior conexión a un equipo de respiración mecánica asistida, procedimiento que puede implicar altos niveles de mortalidad.
Se sugiere: a) aplicar este tratamiento de forma temprana, al comienzo de la enfermedad, b) la incorporación de una cámara hiperbárica en las instituciones de salud que puedan costearla y c) utilizar las que ya están instaladas para tratar este tipo de enfermedad.
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