En esta parte II, continuamos desarrollando la presentación de las lesiones infantiles provocadas por la ingesta de pilas botón
Complicaciones
- Lesión esofágica: Ulceración esofágica (22,1 %), Perforación esofágica (18,1 %) y Estenosis esofágica (13,7 %)
- Fístulas esofágicas: Fístula esofágica-vascular (6,2 %) (aorta, arteria subclavia derecha aberrante, arteria tiroidea, arteria carótida común izquierda, arco aórtico posterior, anillo vascular) y Fístula traqueoesofágica (14,6 %)
- Lesión mediastinal: Neumotórax y Neumomediastino
- Lesiones de la vía aérea: Parálisis de cuerdas vocales (2,2 %), Crup y Mediastinitis
- Infecciosas: Espondilodiscitis (0,4 %) y Bronconeumonía (0,4 %)
Se resumen las principales complicaciones digestivas y respiratorias asociadas a la ingesta de PB. La distribución porcentual corresponde a un estudio reciente que evaluó 136 191 casos durante un período de 20 años.
Tratamiento
Ante la ingesta de PB, idealmente se requiere la intervención de un equipo multidisciplinario para su atención, que incluya al pediatra de guardia, radiólogo, endoscopista infantil, cirujano infantil, otorrinolaringólogo, anestesiólogo y otros subespecialistas según esté indicado.
No se recomienda la inducción del vómito ni el uso de agentes catárticos o laxantes.
Estrategias de mitigación previas a la extracción
La actualización más reciente del NCPC y de ESPGHAN incluyen recomendaciones destinadas a mitigar el daño esofágico producido por el entorno alcalino generado por la PB.
Estas se basan en estudios experimentales que demostraron que la irrigación con soluciones débilmente ácidas, como la miel y el sucralfato, forman una barrera viscosa entre la PB y la superficie del tejido, neutralizando el entorno alcalino y reduciendo el daño tisular en comparación con la irrigación con solución salina.
En la casa y durante el traslado: en pacientes ˃1 año, administrar 10 ml (2 cucharaditas) de miel cada 10 minutos hasta 6 dosis.
En el Hospital: administrar sucralfato 1 g por dosis (10 ml si la suspensión es 1 g/10 ml; 5 ml si es 2 g/10 ml) (a) cada 10 minutos hasta la extracción de la PB.
Esta estrategia puede comenzar desde la llegada al servicio de urgencias hasta la realización de las radiografías; y una vez confirmada la impactación esofágica, se pueden administrar tres dosis adicionales hasta que se administra la sedación para la endoscopia.
El personal médico puede administrar dosis extras de miel o sucralfato si hay retraso en el traslado del paciente a un hospital de tercer nivel.
Estas estrategias de mitigación no reemplazan la extracción urgente de la PB. A los niños ˂1 año no se les debe administrar miel ni sucralfato.
Estas estrategias están contraindicadas si la ingestión ocurrió hace más de 12 horas, el tiempo es desconocido o existe sospecha de perforación esofágica, mediastinitis o sepsis.
No debe retrasarse el traslado a un servicio de urgencias para administrar miel, tampoco deben administrarse otros medicamentos ni líquidos por vía oral antes de retirar la PB.
La evidencia reciente reporta elevada frecuencia de lesiones mucosas, motivo por el que se recomienda su extracción precoz.
Extracción en quirófano
Para la extracción de la PB, se prefiere un abordaje endoscópico con visualización directa para permitir la inspección de la lesión tisular e identificar la posición y orientación de la PB, y evitar la manipulación excesiva de la pila debido al riesgo de perforación esofágica.
Tanto el esofagoscopio flexible como el rígido se han utilizado con éxito, y tener ambos disponibles puede ser beneficioso si un intento inicial de extracción fracasa. Dependerá de la experiencia del operador la elección de uno u otro.
Estrategia de neutralización posextracción de la pila botón
Tras la extracción, se debe inspeccionar la mucosa para determinar la extensión, profundidad y ubicación del daño tisular, estratificándolo según la clasificación de Zargar.
Si no hay evidencia de perforación esofágica (solución de continuidad evidente de la mucosa y submucosa, salida de aire o burbujas a través del defecto, visualización de mediastino, grasa, pleura o tejido conectivo), se puede irrigar la zona con 50 a 150 ml de ácido acético estéril al 0,25 %, con aspiración endoscópica continua del exceso de líquido y residuos, con el objetivo de neutralizar el ambiente alcalino.
Esta recomendación se basa en estudios experimentales realizados por Jatana et al. que demostraron que dicha irrigación podría disminuir la progresión de la lesión tisular al detener la progresión de la necrosis licuefactiva, reestableciendo inmediatamente el pH tisular altamente alcalino (pH 10-13) al rango fisiológico y evitando las complicaciones tardías después de la extracción de la PB.
Pila botón en cámara gástrica
Si la PB se localiza en el estómago o en un segmento más distal y existe coingesta de un imán, la extracción endoscópica debe realizarse dentro de las primeras 2 horas.
Estudios recientes que evaluaron la extracción gástrica de la PB en un intervalo de 24 a 48 horas informaron que hasta el 50 % de los pacientes presentó lesiones mucosas significativas.
Seguimiento Post extracción
Si la lesión esofágica es Zargar grado I y II (edema o lesiones ulcerativas): internación en sala, iniciar tolerancia oral a las 24-48 h con líquidos claros y progresar a dieta blanda posteriormente, uso de protector gástrico y analgesia. Se otorgará el egreso al resolver los síntomas y una adecuada tolerancia oral.
Si la lesión esofágica es Zargar grado IIb, IIIa y IIIb (úlceras profundas, circunferenciales o necrosis): debe colocarse una sonda nasogástrica bajo visión endoscópica, se internará en UCI con medidas de soporte vital hemodinámicas, respiratorias, reposo gástrico, protector gástrico y antibiótico de amplio espectro, para prevenir la mediastinitis en pacientes con lesiones graves, perforaciones y/o fiebre.
Esofagograma con contraste hidrosoluble: realizar 1 a 2 días después de la extracción de la PB, en casos complicados este período puede extenderse hasta que se estabilice el paciente. En los casos con lesión esofágica significativa (y especialmente en aquellos con lesión circunferencial), está indicado repetirlo a las 4 semanas.
El esofagograma con contraste hidrosoluble es un estudio útil para detectar perforaciones o la formación de estenosis. En caso de estenosis, se debería considerar la dilatación endoscópica.
La endoscopia de control temprana (2-4 días posextracción) puede subestimar el grado de lesión esofágica y el riesgo de complicaciones.
En este contexto, la tomografía contrastada y los estudios angiográficos, incluida la angiorresonancia magnética, permiten una evaluación más completa y menos invasiva para evaluar de la proximidad de la lesión a estructuras vasculares y respiratorias importantes.
Estos estudios por imágenes están especialmente indicados en lesiones esofágicas de tercio medio, dada su cercanía al cayado aórtico y el riesgo de sangrado masivo, en impactaciones de PB de tiempo desconocido.
También deben considerarse antes de procedimientos como dilatación esofágica, colocación y retiro de stents.
Criterios de alta
- Buena tolerancia oral o enteral a través de sonda nasogástrica o tubo de gastrostomía.
- Ausencia de signos de lesión de estructura vascular.
- Compromiso familiar adecuado para el seguimiento, además de la comprensión de pautas de alarma y recomendaciones. El uso de inhibidores de la bomba de protones para minimizar el impacto del reflujo ácido sobre la lesión esofágica no se ha estudiado, pero podría justificarse.
Comentario adicional
Medidas tan sencillas como incorporar cierres de seguridad en todos los compartimentos de las baterías o impregnar la superficie de las pilas con sustancias de mal sabor, podrían contribuir a convertir este accidente grave en una anécdota..
