El trastorno por consumo de sustancias, en particular el relacionado con el abuso de opioides, es un aspecto de la salud mental que los cirujanos ortopédicos deben tener en cuenta al considerar opciones para el manejo del dolor en las afecciones, lesiones o cirugías de sus pacientes.
Si bien la dependencia de opioides es un problema multifactorial, los cirujanos ortopédicos han asumido ampliamente la responsabilidad de la administración responsable de opioides, reconociendo que la dependencia y el abuso de opioides a menudo se inician tras una prescripción legítima de opioides tras una lesión o cirugía.
A pesar de que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informaron en 2024 de una disminución en las muertes anuales relacionadas con opioides, estos siguen siendo la principal causa de muerte entre los adultos jóvenes estadounidenses.
El riesgo de dependencia a opioides es mayor en pacientes con antecedentes de consumo de sustancias o con diversos diagnósticos de salud mental, afecciones que los cirujanos ortopédicos suelen desconocer.
Estrategias
Afortunadamente, en los últimos años se ha realizado una amplia investigación sobre el manejo del dolor sin opioides, lo que ha impulsado el desarrollo de diversas estrategias basadas en la evidencia, sencillas y fáciles de implementar, que pueden ser incorporadas por todos los cirujanos ortopédicos, independientemente de su especialidad y paradigma de práctica.
Estas estrategias incluyen evitar la prescripción excesiva involuntaria, implementar estrategias multimodales para el manejo del dolor y brindar asesoramiento preoperatorio sobre opioides.
A medida que la crisis de opioides se afianzaba en Estados Unidos, los estudios sugirieron una alta tasa de prescripción excesiva de opioides por parte de cirujanos ortopédicos.
Esta tendencia se debía al deseo de garantizar que los pacientes tuvieran suficiente analgésico, minimizar las llamadas telefónicas, evitar las quejas y compensar la necesidad de renovar las recetas en persona en muchos estados.
Otro factor que pudo haber contribuido a la prescripción excesiva fue la incertidumbre sobre el dolor que podrían experimentar los pacientes después de la cirugía.
Actualmente existe abundante evidencia que ayuda a los cirujanos a identificar la cantidad adecuada de opioides que la mayoría de los pacientes necesitan después de diversas cirugías.
Además de seguir los resultados de las investigaciones publicadas, los cirujanos pueden simplemente preguntar a sus pacientes qué consumen habitualmente para tener una idea de sus necesidades de opioides posoperatorios en relación con su especialidad, técnica quirúrgica y perfil demográfico.
La clave para evitar la prescripción excesiva es minimizar la prescripción de opioides que puedan consumirse innecesariamente o desviarse a familiares, amigos o la comunidad.
La vía del dolor
El manejo multimodal del dolor implica influir en la vía del dolor en múltiples puntos.
Los cirujanos ortopédicos pueden influir en la vía del dolor mediante el uso de:
- anestésicos locales en la zona quirúrgica;
- hielo, crioterapia o AINE para disminuir la inflamación;
- gabapentinoides para ralentizar la conducción del dolor; y
- acetaminofén para disminuir la sensación de dolor.
Todo esto se puede realizar de forma segura a lo largo de la vía del dolor para afectar la percepción del mismo en el cerebro, incluso antes de que se necesite un opioide.
Estrategias multimodales
La investigación abunda en estudios que evalúan estrategias multimodales para el dolor en todas las subespecialidades, demostrando ampliamente su eficacia en el manejo eficaz del dolor de los pacientes, a la vez que se reduce la dependencia de los opioides.
Un estudio reciente de Turk et al. demostró que se pueden emplear estrategias multimodales para eliminar la necesidad de opioides en diversas subespecialidades de cirugía ortopédica.
Sin embargo, para que las estrategias multimodales sean eficaces, los medicamentos de primera línea utilizados, como los AINE y el paracetamol, deben tomarse de forma programada, no según sea necesario.
Los opioides recetados pueden entonces tomarse según sea necesario para el dolor irruptivo.
Consejos preoperatorios
Las investigaciones también han demostrado que la consejería preoperatoria sobre opioides puede ser muy eficaz para educar a los pacientes sobre el manejo seguro del dolor después de la cirugía y reducir la dependencia de opioides en el posoperatorio.
Diversos estudios han analizado diferentes estrategias de consejería, incluyendo la revisión de literatura impresa y la provisión de videos para que los pacientes los vean antes de la operación, y ambas han demostrado ser eficaces.
La consejería preoperatoria deliberada prepara a los pacientes para comprender mejor su dolor, los riesgos y beneficios de sus medicamentos, y las estrategias farmacológicas y no farmacológicas para el dolor.
Estas estrategias empoderan al paciente para ser proactivo y lo preparan para manejar su dolor de manera estratégica y segura en el posoperatorio.
Trastornos de salud mental
Los trastornos de salud mental, en particular el abuso de sustancias, incluida la dependencia de opioides, son consideraciones complejas pero importantes para los cirujanos ortopédicos al tratar el dolor de sus pacientes.
Afortunadamente, existen estrategias basadas en la evidencia y fáciles de implementar que ayudan a reducir el riesgo de dependencia de opioides, como evitar la prescripción excesiva involuntaria, implementar estrategias multimodales para el manejo del dolor y brindar asesoramiento preoperatorio sobre opioides.
Es fundamental para este proceso mantener una vigilancia general de los riesgos de dependencia y abuso de sustancias de opioides en pacientes ortopédicos, a la vez que se promueve la optimización del uso de opioides.
