Una de las definiciones actuales considera al asma como “una enfermedad, caracterizada por la aparición de crisis disneicas (dificultad respiratoria), reversibles, intermitentes o permanentes, asociadas a sibilancias audibles, veces a tos y catarro, que resultan la consecuencia de una obstrucción bronquial e hiperreactividad bronquial, resultante a su vez de una inflamación crónica de las vías respiratorias inferiores”.
Una sistematización ordenada de las características esenciales del asma bronquial podría ser :
- Características clínicas. El asma bronquial se expresa por la aparición de crisis paroxísticas de disnea, fundamentalmente espiratoria y acompañada siempre por sibilancias, jadeo, hiperinsuflación torácica y en algunos casos por tos y expectoración, la cual suele estar constituida por mucus espeso, tenaz y ocasionalmente con espirales de Curschmann observables. Estas crisis, habitualmente reversibles total o parcialmente, pueden ser de presentación intermitente, recurrente o persistente.
- La etiopatogenia parte de la base de que es una condición genéticamente determinada; hoy quedan pocas dudas de que el asma está asociado a uno o más genes responsables tanto de la condición inmunológica e Inflamatoria como de la hiperreactividad bronquial, “a su vez” base fisiopatológica del asma.
En el caso del asma alérgico el mecanismo involucrado es una hipersensibilidad inmediata (denominada tipo 1 de Gell y Coombs), la que está vinculada a una reacción alergeno-anticuerpo. Estos anticuerpos corresponden a las inmunoglobulinas del tipo E (IgE). Los alergenos más comunes son los asociados a los ácaros ambientales del género “dermatofagoides” y, menos frecuentemente, a epitelios animales (gato, perro, etc.), hongos ambientales, alergenos ocupacionales, alimentos, etc.
Las alergias al polvo doméstico, a las plumas, lana, etc. están en realidad asociadas a la presencia de los citados ácaros, que constituyen sus contaminantes habituales.
Los pólenes pueden actuar también como alergenos sensibilizantes y desencadenantes en ciertas latitudes – esto es frecuente en EE.UU. y en algunas regiones europeas, y mucho más raro en la Argentina, Brasil y algunos otros países del hemisferio Sur.
Cualquiera sea el mecanismo etiopatogénico involucrado, la consecuencia es similar, los bronquios se obstruyen disminuyendo su calibre o luz bronquial por:
- Espasmos de los músculos lisos.
- Presencia de congestión y/o edema de la mucosa.
- Infiltrado de células derivadas del sistema inmune, hiper o dis-secreción mucosa con formación de tapones mucosos, etc.
Como consecuencia se produce una reducción en el flujo aéreo, la que se objetiviza por espirometría, por la disminución de los índices, de flujos y volúmenes pulmonares en relación a los predíctos como normales de acuerdo a las tablas de edad y talla.
El VEF 1, que mide el flujo aéreo según el volumen espiratorio forzado en un segundo, y el FPE (flujo pico espiratorio), son los registros espirométricos tradicionales para la evaluación del estado de la luz bronquial y de la resistencia al flujo aéreo.
El registro del flujo espiratorio medio forzado (25%-75%) permite poner en evidencia el compromiso de las pequeñas vías aéreas (los bronquios terminales y bronquiolos). Este índice FEMF (25%-75%) constituye una expresión característica del asma bronquial.
La capacidad vital forzada (CVF), índice de la insuficiencia respiratoria restrictiva, suele aparecer disminuida en las insuficiencias respiratorias mixtas cuando se asocian a los índices antes mencionados.
Un recurso muy difundido actualmente es el registro y el monitoreo del pico flujo espiratorio, lo que se efectúa con los medidores del flujo pico, pequeños aparatos portátiles, de diversos diseños y de fácil manejo, que permiten medir el porcentaje de reducción del calibre bronquial.
La medición del PFE (pico flujo espiratorio) y su monitoreo constituyen un excelente recurso para evaluar cuantitativamente el estado de las vías aéreas y las consecuencias de la exposición a los factores desencadenantes ya mencionados.
Broncoespasmo Inducido por Ejercicio, BIE.
- Definición y concepto: El concepto de “Broncoespasmo Inducido por Ejercicio” (BIE) describe el aumento transitorio de la resistencia de las vías aéreas que sigue a un ejercicio intenso de 6 o más minutos de duración y que se observa entre el 70% y el 90% de los sujetos con asma bronquial.
El BIE se objetiviza entre los 3 y 15 minutos (promedio, 10 minutos) después de un esfuerzo vigoroso, como una reducción mayor del 15% del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF 1) o del flujo espiratorio pico, en relación a las cifras pre-ejercicio.
El BIE puede ser prevenido en más del 90% de los que lo padecen mediante el empleo de algunos fármacos: Corticoides Inhalados, beta 2 adrenérgicos y antileucotrienos.
- Características clínicas: Etapas del BIE (broncoespasmo inducido por ejercicio)
2.1 Broncodilatación. Durante los primeros minutos del ejercicio, se produce una broncodilatación que se registra por un aumento de los flujos y volúmenes espiratorios. Este aumento se evalúa porcentualmente en relación a los valores previos al ejercicio.
La broncodilatación es tanto mayor cuanto más intensa es la obstrucción previa al ejercicio. En las asmas leves o en los sujetos normales, habitualmente no supera valores de 5% por encima de las cifras basales. Aumentos anormales (mayores de un 22%) pueden observarse en fumadores, en asmáticos, en fibrosis quística, etc. En los sujetos con asma severa la broncodilatación puede ser superior a un 20%.
2.2. Broncoconstricción. Comienza a veces durante el ejercicio, pero más frecuentemente entre 6’ y 8’ después de un ejercicio extenuante (80% del consumo máximo de oxígeno). Tiene su pico a los 5’ ó 10’ después del ejercicio y dura entre 10 y 60 minutos, resolviéndose habitualmente en forma espontánea.
El grado de obstrucción aérea se mide espirométricamente y se considera que hay BIE si hay un descenso del 15% o mayor en el VEF1 o PEF. Si el descenso es entre el 15% y el 30% puede ser considerado un BIE leve. Se acompaña de algunas sibilancias diseminadas, tos y discreto jadeo.
Entre 30% y 50% corresponde a una crisis moderada con disnea marcada, sibilancias generalizadas difusas, tos y expectoración de diversa intensidad. Si la disminución es mayor al 50% estamos en presencia de una crisis severa, con disnea intensa, hiperinsuflación torácica, enfisema funcional, acompañado de angustia, sibilancias diseminadas y murmullo vesicular, a veces poco audibles.
2.3. Etapa refractaria. Después de la caída inicial del VEF1 por el BIE, aparece un período de variada duración durante el cual no suele haber broncoespasmo en más del 50% de los individuos con esta afección.
Este período es denominado refractario si el descenso de los índices revelan cifras claramente inferiores al primer registro; lo que implica un grado de protección para el BIE o de la prueba de provocación durante un cierto lapso.
2.4.Etapa tardía.Esta se presenta sólo en algunos casos y es un estadio menos severo que el de la fase precoz; los síntomas vuelven a presentarse comenzando de 12 a 16 horas después del ejercicio y ceden habitualmente a las 24 horas.
Por sus mecanismos, síntomas, signos, sus múltiples etiologías y patogenias, el proceso asmático es un síndrome más que una enfermedad.
Tiene el carácter de una entidad policausal por sus orígenes, y multifacética en sus exteriorizaciones.
