Como dijéramos en artículo previo, estas lesiones las podemos dividir en traumáticas directas o indirectas.
Nos referiremos a las indirectas, pudiéndolas dividir en:
- Arrancamientos hipofisiarios.
- Osteonecrosis, Osteocondritis o Apofisitis de crecimiento.
- Fracturas por Estrés.
Habiendo descrito en artículo anterior, los arrancamientos hipofisiarios nos ocuparemos de las :
Osteocondritis o apofisitis de crecimiento
Su etiología no se conoce bien, hay diferentes teorías, pero la mayoría de los autores coinciden en que la isquemia y la necrosis avascular son factores fundamentales, no hay consenso sobre el factor desencadenante.
Se han sugerido causas como fracturas condrales traumáticas, microtraumatismos repetitivos que interrumpen el aporte sanguíneo intra-óseo en la zona subcondral de la epifisis.
La evolución del cuadro clínico viene determinada por el estadio radiológico que define el ciclo evolutivo y lógicamente las secuelas:
- Fase de descalcificación y de tumefacción del núcleo epifisario.
- Fase de condensación o perdida de altura de la fiáis. necrosis instaurada.
- Fase de fragmentación
- Fase de reconstrucción de la estructura y morfología del hueso afecto.
- Fase de secuelas.
Las localizaciones son muy diversas, pero su afectación es casi exclusiva del miembro inferior, en el miembro superior afecta exclusivamente el codo, en la enfermedad de Panner.
1.A nivel de la cadera:
Las más representativas, la enfermedad de Legg Calve Perthes y la Epifisiolisis proximal de fémur.
Toda isquemia que comprometa la vascularización del cartílago de crecimiento provocara deformidades severas con incongruencia articular, artrosis prematura y disimetría en la extremidad afecta.
Clínica: en ambos procesos es la misma, se inicia con sinovitis repetitivas, en la mayoría de los casos el dolor se irradia a la rodilla.
Siempre hay que explorar las dos articulaciones, aunque el proceso este claro en una o en otra articulación.
También es importante hacer caminar al paciente, la claudicación en la marcha es un síntoma claro de alarma.
Evolución: es larga alrededor de 2 años, la descarga de la extremidad en las fases iniciales es imprescindible para la viabilidad de la cadera.
En la enfermedad de Legg Calve Perthes, la edad de aparición es muy diversa, apreciándose un aumento entre los 6-10 años.
Diagnóstico: La radiología es básica en el diagnostico, pero la gammagrafía, ayuda a valorar la fase de la isquemia y la RNM nos indica la cantidad de destrucción de la epífisis, son muy importantes en la evolución y tratamiento a seguir.
La Epifisiolisis proximal de fémur tiene una edad de aparición más tardía alrededor de los 12 a los 15 años, es más frecuente en los niños.
Se produce una fragilidad en el cartílago de crecimiento, que provoca el desplazamiento de la cabeza sobre el cuello femoral.
Hay factores desencadenantes a parte de los microtraumatismos o factores mecánicos, como son los hiperestímulos hormonales.
Pronóstico: no suele ser muy bueno en los grados II y III.
Tratamiento: siempre es quirúrgico, sujetando la cabeza al cuello femoral mediante un tornillo canulado.
Otra entidad, no tan conocida, es la “Enfermedad de Van Neck , osteocondritis de la rama isquiopubiana.
Clinica: El dolor inicial es en el pubis con irradiación al pliegue inguinal y el abdomen. En algunos casos se ha confundido con procesos abdominales habituales en esta edad, hernias y apendicitis.
Diagnostico: es radiológico, pero conlleva dificultades, se produce una gran reacción perióstica en la zona de unión entre el isquion y el pubis, por lo que la gammagrafía y la RNM, en esta localización son necesarias.
Evolución: es muy buena y el tratamiento con fisioterapia provoca la curación absoluta sin secuelas.
2.A nivel de la Columna Vertebral: Las causas más frecuentes de dolor en los niños deportista son:
- Contracturas musculares paravertebrales……………….38%
- Espondilosis y Espondilolistesis……………………………..27%
- Enfermedad de SCheuermann……………………………….25%
- Tumores Óseos .:……………………. …………………………..,.6%
- Hernia discal:…………………………………………………………4%
La clínica es frecuente en pacientes con actitudes posturales poco correctas, cifosis dorsal, hiperlordosis lumbar, déficit de la musculatura paravertebral y abdominal. Pacientes con retracción de los isquiotibiales y los glúteos.
La actitud escoliótica y la escoliosis estructurada no causan dolor por si mismas.
Deportes con híper extensión de la columna vertebral, como la gimnasia rítmica, deportiva, natación sincronizada, balonmano, y la híper extensión en el saque del tenis, las causas más frecuentes.
El tratamiento es específico para cada paciente, la evolución es buena, en la mayoría de casos.
3.Articulación de la rodilla:
La más frecuente es la condromalacia rotuliana, o reblandecimiento del cartílago articular en las zonas de apoyo, principalmente en el cóndilo femoral.
En fases siguientes se transformara en la “osteocondritis” con lesión ulcerosa del cartílago.
Se ve frecuentemente en adolescentes con alteraciones biomecánicas claras, tanto en varo como en valgo de la rodilla. Pacientes con subluxaciones de rotula.
La corrección del apoyo es básica para evitar nuevas sobrecargas.
El centraje de la rotula evitara, lesiones de mayor grado en el futuro.
4.A nivel del pie:
- La enfermedad de Sever, o inflamación en el núcleo de osificación secundario del calcaneo , donde se inserta el tendón de Aquiles.
- La Enfermedad de Kholer o escafoiditis tarsiana.
- La Enfermedad de Renander, u osteodistrofia de los sesamoideos del primer metatarsiano.
- La Enfermedad de Freiberg, u osteocondritis de la cabeza del 2 metatarsiano.
Son afecciones exclusivas del deporte, su origen son los microtraumatismos repetitivos en los apoyos del pie.
La dificultad en la marcha, y su larga duración al ser un proceso con tendencia a la cronicidad, obligan a la valoración clínica y radiológica.
La edad de aparición es muy variable dependiendo de la lesión, la talalgia es temprana 5-7 años, mientras que las “osteocondritis”de los sesamoideos o de la cabeza del 2 metatarsiano es propia de la adolescencia a partir de los 14-18 años.
En todos los casos hay alteraciones biomecánicas del apoyo.
Los estudios de la marcha y el calzado apropiado para cada deporte, suele dar buenos resultados.
5.Miembro Superior:
Osteocondritis disecante o Enfermedad de Panner.
Es la única afectación del miembro superior y se produce por una avascularidad del cóndilo humeral.
Aparece alrededor de los 10 años, en la mayoría de los casos existe una contractura en flexión de unos 10-15 grados.
Pocas veces es bilateral y afectar a la cabeza del radio.
Aparece en deportes de lanzamiento, béisbol y gimnastas por los impactos en el suelo.
El pronóstico y la evolución es bueno, solamente en 5% de los casos, aparecen secuelas, en forma de cubito varo o valgo y disimetrías.
