Urgencias pediátricas medioambientales

Por Dra. Alicia Parra

. Lectura de 6 minutos

Picaduras y mordeduras.

Animales marinos Cnidarios

Las medusas del Mediterráneo y el Atlántico así como la Physalia physalis, poseen células urticantes con un tóxico que se dispara por contacto, cambio de presión o de temperatura.

Pueden producir placas eritematosas o vesículas con inflamación local, prurito o dolor y síntomas gastrointestinales o calambres musculares. Hay que prevenir nuevas descargas de tóxico y aliviar los síntomas locales (líquido caliente, corticoide tópico, analgesia o antihistamínicos orales).

La peligrosidad depende de la especie, con especial consideración a la Phisalia physalis o carabela portuguesa por su potente veneno, posible shock neurógeno provocado por el intensísimo dolor, con el consiguiente peligro de ahogamiento.

Erizos del mar Mediterráneo y Atlántico:

Producen heridas punzantes muy dolorosas con posibilidad de granulomas, quistes o abscesos si quedan púas en el interior del tejido. Las púas deben ser retiradas con la piel mojada; compresas de vinagre ayudan a disolver las púas. Aplicar antiséptico tópico y analgesia si es necesario.

Pez araña y raya:

Su picadura (pez araña) o penetración de aguijón (raya) produce dolor muy intenso e inflamación local.

Los síntomas generales, dificultad respiratoria, síncope, arritmias y depresión del sistema nervioso central, pueden originarse por el dolor o la toxina (termolábil).

Se recomienda lavado con suero fisiológico, desinfección local y extracción de espinas o aguijón; humedad con líquido caliente (45°) durante 30-90 minutos, antiséptico tópico, analgésicos y profilaxis antibiótica según la gravedad de la herida.

Existe un antídoto específico para el veneno del pez araña útil en casos graves.

Reptiles

La gravedad de la mordedura está en relación con la potencia del veneno, la cantidad inyectada, el peso del niño, la patología previa y la zona de la inoculación.

Existen cuatro grados de envenenamiento por víbora:

Grado 0: no envenenamiento. Se aprecia solo la marca de los colmillos y dolor local. No hay signos inflamatorios locales.
Grado 1: mínimo envenenamiento con síntomas solo locales. Reacción local limitada a la zona de la picadura y sin reacción sistémica. Si el cuadro progresa puede pasar al grado 2, precoz si ocurre antes de los 30 minutos de la picadura y clásico si se instaura en las 6-12 horas siguientes.
Grado 2: con reacción inflamatoria más extensa y manifestaciones sistémicas leves. Reacción local que puede afectar a todo el miembro, en ocasiones con flictenas y necrosis en la zona mordida y manifestaciones sistémicas leves o moderadas.
Grado 3: envenenamiento grave, reacción local intensa que se extiende hacia el tronco y síntomas sistémicos graves. Hipotensión arterial, alteraciones de la coagulación y trombopenia con hemorragias digestivas y pulmonares, alteraciones gastrointestinales, rabdomiólisis, fracaso renal, shock y fallo multiorgánico.

La mayoría de los envenenamientos se estabilizan en el grado 1 para remitir después de forma espontánea entre las 24 y 72 horas siguientes. Si el cuadro progresa, pasa a grado 2 precoz antes de los 30 minutos de la picadura o clásico si se instaura en las 6-12 horas siguientes.

Son criterios de laboratorio de severidad: leucocitosis >15 000/mm3 , plaquetopenia <60%.

Tratamiento inicial en el lugar del accidente

Tranquilizar al niño, si es posible, identificar a la serpiente para poder determinar el tipo y su peligrosidad.
Retirar la ropa ajustada, relojes, anillos, etc., antes de que comience la inflamación.
Desinfectar la herida utilizando antisépticos.
No se aconseja, por inútil y peligroso, ni la incisión ni la succión sobre la herida.
Se trasladará inmediatamente al niño a un hospital en condiciones de absoluto reposo, pues el ejercicio muscular del miembro afectado aumenta el riego sanguíneo de dicha zona y puede producir una rápida distribución del veneno.
Si se realiza un trasporte sanitario y hay cualquier manifestación local que implique grado 1 de envenenamiento, hay que administrar fluidos en caso de hipotensión o analgesia (no sedante).

Tratamiento hospitalario (dependerá del grado de envenenamiento)

Grado 0: tras limpieza de la herida y aplicación de antibiótico tópico, se recomienda observación en Urgencias durante cuatro horas para constatar no progresión.
Grado 1: requiere hospitalización al menos durante 24 horas. Tras las medidas iniciales (grado 0), se canalizará vía venosa periférica y se realizará hemograma, bioquímica y coagulación con PDF y fibrinógeno, inmovilización de la extremidad en posición elevada, analgésico, antibiótico si hay signos de infección y revisión de inmunidad antitetánica.
Grados 2 y 3: se procederá a ingreso en UCIP. Se adoptarán las medidas de grado 1 y se iniciará inmunoterapia intravenosa con antiveneno en las primeras 6-10 horas.

Se administra en perfusión intravenosa, un vial de 4 ml diluido en 100 cc de suero fisiológico en 1-2 horas. Puede repetirse a las cinco horas (máximo tres dosis).

Insectos

Hay insectos que inoculan veneno con su picadura (abeja, avispa, abejorro y algunas hormigas) y otros que transmiten diversas enfermedades infecciosas (mosquitos, garrapatas, piojos, entre otros).

En el caso de las garrapatas, las medidas a seguir son las siguientes:

Retirarla lo antes posible.
No aplastar, no retorcer, no girar, no aceite ni vaselina ni petróleo para evitar que regurgite hacia el interior.
Lo mejor es extraerla con unas pinzas. Tirar de ella hacia arriba de forma lenta y firme, lo más cercano a la cabeza.
Si queda parte de ella dentro, sería conveniente extraerla.
No tirarla.
Tratamiento local de la picadura.
Si comienza con fiebre en las siguientes 4 semanas, iniciar diagnóstico de posibles enfermedades transmitidas.

Los síntomas de las picaduras suelen ser leves con dolor, prurito, eritema y edema en la zona de la picadura.

Pueden ser graves en picaduras orofaríngeas con obstrucción de la vía aérea, picaduras múltiples con posible sintomatología sistémica o en pacientes sensibilizados al veneno del insecto: reacción anafiláctica.

El tratamiento de las picaduras simples se basa en limpiar y desinfectar la zona de la picadura, extraer el aguijón (abeja), loción de calamina o lápiz de amoniaco, aplicación de frío y antiinflamatorios locales: corticoide tópico o antihistamínicos y analgésicos orales según la intensidad de los síntomas.

Arácnidos Escorpión amarillo.

Su toxina, neurotóxica, es inoculada por una uña que poseen al final de la cola. La picadura produce una intensa reacción local, con dolor, inflamación y edema regional.

Es rara la sintomatología sistémica: calambres musculares, temblores y parestesias.

Ante la picadura hay que inmovilizar la zona de la inoculación, aplicar frío y tratar los síntomas con antihistamínicos, corticoides y analgesia.

Existe un suero antiescorpión.

Arañas y tarántulas – Viuda negra.

Su picadura inocula un veneno neurotóxico. Ocasiona una lesión cutánea con 2 marcas y síntomas inflamatorios locales.

A los 30-40 min aparece dolor, adenopatía local y los primeros síntomas sistémicos: miosis, sialorrea, agitación, hasta el cuadro conocido como latrodectismo; síntomas musculares y disfunciones neurológicas.

El tratamiento es sintomático y si existen espasmos musculares, diazepam, gluconato cálcico 10% y metocarbamol.

En casos graves, soporte cardiocirculatorio, ventilación mecánica y suero específico antilatrodéctico.

Araña marrón.

Su picadura produce una lesión cutánea con dos marcas rodeada de un eritema doloroso y al cabo de unos días aparece una ampolla o pústula que deja una úlcera necrótica.

El veneno que inocula es hemolítico y proteolítico y la reacción sistémica (muy rara) aparece a las 24 h y se conoce como loxoscelismo: fiebre, irritabilidad, malestar, debilidad, náuseas, vómitos, mialgias, erupción cutánea, hemólisis y fallo renal.

El tratamiento consiste en lavado y desinfección de la zona y curas posteriores de la lesión cutánea.

Existe un suero específico antiloxoscélico, su disponibilidad no está asegurada.