El correcto diagnóstico de alergia a las proteínas de la leche de vaca (APVL) tiene gran importancia; la probabilidad de subdiagnóstico y, sobre todo, de sobrediagnóstico es alta, ya que las presentaciones clínicas son inespecíficas y las herramientas diagnósticas, poco sensibles y poco específicas.
Ello puede llevar a reacciones predecibles potencialmente mortales, como la anafilaxia o a eliminaciones dietéticas innecesarias, con riesgo de deficiencias nutricionales y aumento de los costos en la atención médica.
El objetivo del Consenso interdisciplinario de expertos de la Sociedad Argentina de Pediatría, es definir, desde una visión interdisciplinaria con la participación de especialistas en alergia, gastroenterología, nutrición, y de pediatras y neonatólogos, cuáles son los diferentes o posibles escenarios clínicos según la edad de presentación.
Evaluando el rol del interrogatorio y de la puntuación clínica, de la dieta de exclusión como herramienta diagnóstica.
Así como de los estudios alergológicos específicos como las pruebas cutáneas de lectura inmediata (PCLI), determinación de inmunoglobulina E (IgE) específica, test del parche atópico y la prueba de provocación oral.
De los acuerdos obtenidos con un 95-100 %, entre los especialistas del Consenso interdisciplinario de expertos de la Sociedad Argentina de Pediatría, resultan, entre otros:
El interrogatorio dirigido, hacia antecedentes familiares y personales de alergia, junto a una historia alimentaria completa, que establezca la relación temporal de los síntomas con la ingesta del potencial alérgeno, es esencial para la sospecha diagnóstica.
Banderas rojas en menores de 24 meses.
Se entiende por “banderas rojas” los síntomas y signos que nos tienen que hacer pensar en una patología diferente a APLV.
Entre ellas, se encuentran la presencia de fiebre y el sangrado rectal persistente a pesar de haber realizado la exclusión completa de PLV.
Diagnóstico diferencial:
La historia clínica basada en el interrogatorio exhaustivo y el examen físico completo puede diferenciar el tipo de mecanismo inmunológico implicado: mediado por IgE, cuando aparece en menos de 2 horas, y no mediado por IgE, entre 6 y 72 horas posteriores a la ingesta.
Puntuación clínica validada
En el 2015, se publicó una puntuación compuesta por los síntomas relacionados con la APLV. Cow’s Milk-related Symptom Score (CoMiSS) es una herramienta rápida, corta y fácil de usar; los estudios muestran una sensibilidad y una especificidad del 70 %.
Los síntomas que considera con puntaje del 0 al 6 son duración en horas del llanto, el número y volumen de regurgitaciones, consistencia de las deposiciones, así como las manifestaciones cutáneas eccema atópico y urticaria, y con puntaje de 0 a 3 según la gravedad de los síntomas respiratorios.
Se eligió por consenso un valor de corte arbitrario ≥12 para seleccionar a los lactantes con riesgo de APLV. La puntuación clínica: CoMiSS es de utilidad en el seguimiento, pero no se recomienda como única herramienta diagnóstica.
Manifestaciones clínicas
La proctocolitis inducida por proteína alimentaria es la manifestación más frecuente en lactantes, principalmente antes de los 6 meses de vida, con heces desligadas, sanguinolentas, a veces con mucosidad.
Los niños afectados tienen buen aspecto, no tienen síntomas graves de emesis ni diarrea, ni retraso en el crecimiento.
La enteropatía inducida por proteína alimentaria en lactantes se presenta con vómitos, diarrea crónica, que puede ser esteatorreica, y retraso de crecimiento.
El síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias (SEIPA) es una forma grave, que se manifiesta con vómitos que comienzan dentro de la primera a cuarta hora de la ingesta del alérgeno, seguidos de diarrea grave, que causan deshidratación, incluso hipovolemia y shock.
La historia clínica es fundamental y suficiente para hacer el diagnóstico e identificar el alimento agresor.
La dermatitis atópica inducida por APLV se caracteriza por comienzo precoz, en el primer trimestre de vida, con forma de presentación moderada a grave, según su extensión, y la intensidad del prurito.
Reacciones mediadas por IgE
Las reacciones mediadas por IgE pueden ser leves, moderadas o graves, incluso potencialmente letales.
La anafilaxia en el período neonatal(APLV) puede manifestarse con distensión abdominal, sepsis e incluso sangrado intenso. En ocasiones, suele confundirse con enteritis necrotizante. La anafilaxia es muy poco frecuente, puede manifestarse como palidez e hipotonía.
Banderas rojas en niños mayores de 2 años y adolescentes.
Se entiende por “banderas rojas” las situaciones en las que tenemos que excluir otros diagnósticos más frecuentes que la APLV.
Debemos conocer que la presencia de vómitos, rechazo del alimento, mal progreso ponderal, síntomas de reflujo gastroesofágico, dolor abdominal, diarrea y proctorragia van siendo cada vez más raras e infrecuentes como manifestación de APLV, a medida que avanzamos en edad; es decir que son formas de presentación menos frecuentes para este grupo etario.
Esto nos obliga a pensar en otros diagnósticos más frecuentes cuando estamos frente a los síntomas antes mencionados.
No debemos olvidar en niños mayores que siempre han consumido leche y repentinamente esta comienza a generarles síntomas como cólicos, distensión abdominal, dolor abdominal, gases y/o diarrea, la presencia de intolerancia a la lactosa tanto permanente como transitoria post gastroenteritis aguda, como una de las posibles causas.
En niños mayores no es suficiente el cuadro clínico para la sospecha de APLV, por lo que deben considerarse otros diagnósticos diferenciales.
Teniendo en cuenta que la patología eosinofílica digestiva es una de las formas más frecuente de presentación a esta edad, son necesarias otras herramientas diagnósticas para su confirmación.
El diario dietético es una herramienta (diagnóstica) clínica del interrogatorio, que permite evaluar la relación de los síntomas con los alimentos y detectar otros alimentos sospechosos.
Dado el espacio asignado continuaremos este desarrollo en forma independiente
Consenso interdisciplinario de expertos: María del Carmen Tocaa , Claudio Parisib , Adriana Fernándezc , Omar Tabaccoa , Cecilia Zubiria , Raquel Furnesa , Mónica Del Comparea , Karina Lópezb , Patricia Sosac , Verónica Busonia , Julieta Hernándezc , Betania Jauregui , Romina Mehaudya , Leonardo Meinarde , Carolina Méndez , Débora Sabatellid , Graciela Saiega , Etelvina Soriad , Rocío Viollaz , Marina Orsia
